ケアプランを実施する上でのモニタリング必要性

ケアプランを作成する上で、重要な役割を果たすのが「モニタリング」です。

ケアマネジャーが行う仕事内容となりますが、ケアプランの作成方法や、なぜモニタリングが必要になるのかをご紹介していきたいと思います。

ケアプランの作成方法

まずはケアプランの作成についてですが、今回介護付き有料老人ホーム等で行う入居施設のケアプラン作成から実施までを紹介してきます。

【基本情報】
まずは、入居する事が決まった入居者の基本情報を作成していきます。
基本情報とは、入居者の氏名・生年月日・住所・家族構成・病歴等をまとめて、生活歴や入居までの状況・注意点などを記入していく書類になります。

【アセスメント】
次にアセスメントを作成していきます。
アセスメントとは、健康状態・食事形態・排泄状況がどうなっているか、また、（移動はどうやって行っているのか）（食事は自力で摂取できるのか）（自己認識はできるのか）（感情表現があるのか）等、生活していく上での入居者の身体状況や精神状態などの詳細を記載していくものになります。

【ケアプラン】
ケアプランについては、上記で説明したようにアセスメントをしっかりと行うと、入居者が出来る事、出来ない事がわかってきます。
アセスメントをもとに、どのような状況で介護が必要なのか、どんな介護がふさわしいのかをケアプランに落とし込んでいきます。

また、入居者本人や家族の意向・要望なども考慮しながらの作成となります。その後完成したケアプランを本人や家族に見せながらサービスの説明を行います。
説明を受けた本人や家族は、納得した場合に同意したという事で、名前の記入や捺印をし、プラン確定となります。

ケアプランの作成時期や期間

ケアプランの作成を終えたら、そのプランに沿った介護を行っていきます。

ただ、一度作ったからといってずっとそのケアプランを使用するわけではありません。
ケアプランには短期目標と長期目標の設定を行い、期間を決めて見直しをしていきます。短い設定ですと1ヶ月程度になります。

新規で入居した時や、病院から退院してきたとき等はプランを変更して、1ヶ月様子を見るときなんかに設定されやすい期間です。
通常は3~4か月の物が多く、長くても6か月程度に1回はプランを見直す事が必要となります。

見直しに必要となるモニタリング評価

ケアプランの見直しといいますが、どのように行うのでしょうか。

見直しについてはモニタリグを行い、このままのプランでいくべきなのか、内容の変更が必要なのかを検討していきます。

モニタリングはケアマネジャー・担当職員・看護師等が集まって話し合いを行います。
話し合いを行う前に主治医や家族からも意見を頂いておき、可能な場合には本人も交えて行う事が理想です。

モニタリングの内容とは

モニタリングの内容とはどういったものになるでしょうか。
最初に行うのが、現在の課題やニーズに対して適切なサービスが行えているのかを考えていきます。

高齢者は、昨日出来た事が今日突然できなくなる事等はよくある事です。例えば3か月間のケアプランでも、この3か月間で状態というものは極端に変わる事もあります。
その為そもそもの課題やニーズが合っているかの確認や、変更の必要性に話し合う事が大事なのです。

次に設定した目標が達成できたかどうかや、入居者の状態変化について等もしっかり話し合いを行います。
目標が達成できていれば、次の段階の目標を立てるのか、それとも一定期間その状態を維持できるように努めるのか等の話し合いを行います。

例として言えば目標にしていた「一人で立ち上がる事ができるようになる」という目標を達成する事が出来るようになり、次の目標は「歩行器を使用して歩く」にするべきか、「やっと出来るようになった状態を維持する為に、今はまだ歩行に目標を掲げるべきではない」等の話し合いを行うわけです。

そこに家族や本人の意見が加わったり、主治医が医療的な状況での内容や意見も考慮したうえで、新しいケアプランが出来上がっていくわけです。

また、本人や家族の満足度や新しいニーズやトラブルが発生したのかどうかの確認を行い、発生していれば、ケアプランに入れ込んでいきます。
逆に更新前のケアプランの項目の中にはもう必要ない項目も出てきますので、それに対しては終結とし、プランから外れる事もあります。

まとめ

このようにモニタリングがなければ、状態の変化や新たなトラブル等に気付く事が出来ず、入居者への介護方法が本人に全く合っていない内容になってしまう場合もありますので、見直しをする事はとても重要な作業です。

ケアマネジャーは入居者一人一人の事を考えながら、介護スタッフ・看護師と連携し、 しっかりモニタリングを行うことが何よりも大切になります。
そして入居者に合った介護サービスを提供し、元気で楽しく過ごせるケアプランを作成して下さい。