介護士コラム～体験談～

ポイントを押さえた記録の書き方

介護の仕事は、ただ利用者の介助をするのが仕事だけではありません。

特に入居施設では、1日利用者がどのような状況で過ごしていたのかを記録する業務もあります。

その施設に50名の利用者がいれば、50名分の記録を毎日行わなければならないのです。
基本的にはどこの施設も簡単な表があり、そこにチェックを入れていく「○○チェック表」のような物を使用しています。

例えば「排泄チェック表」であれば、排せつ介助を必要とした利用者向けの物になり、誰が・いつ・どこで・排泄の種類・量等を記入していきます。
他にもよく見かけるのは「食事チェック表」・「バイタルチェック表」「服薬チェック表」「入浴チェック表」等でしょう。

このような記録は難しい物ではなく、数字や〇×をつけたりするだけの物が多いです。
しかし場合によっては、文章を用いて記録をしなければならない状況もありますよね。

その時どういう風に記録すれば良いのか、わからなくて困ってしまうケースがあります。
どのようなポイントを押さえれば、上手に記録をする事が出来るのでしょうか。

まずは「なぜ記録をするのか」をしっかり理解しましょう。

利用者が1日施設でどのように過ごしたのか？利用者は1日どんな様子だったのかを把握しておく為に記録は行います。
そしてその記録は、のちに医師や看護師に情報提供をしたり、なかなか面会に来れない家族が施設に来た時に、最近どんな様子だったのかを説明する為に必要となるのです。

このような記録がなければ、昨日の様子や一昨日からの体調不良や、その利用者の様子について説明ができるのは、その時介助や行事対応を行っていた職員にしかわかりません。
そういった状況にならないように、介護職員は日々記録をつけて、引継ぎの時に申し送りをして、職員全体が周知できるように努めているのです。

また、介護内容の変更や、対応について新たに行う「ルール」もキチンと記録にしておかなければなりません。
これは定期的に更新する「ケアプラン」にも影響してくる事です。

この記録をもとに、ケアマネジャーは日々の状態を確認し、モニタリングを行います。
そして変更となった介護方法や対応方法についてケアプランに盛り込み、新たな方針が決まっていくのです。

このように、記録にはその利用者に関わる人たちが情報共有して行く為の大事な資料になります。
ポイントを抑えてしっかり記録をしていきましょう。

大事な内容は簡潔に、そして一目でわかりやすく記録しましょう。
「○○様がこの1週間、トイレに間に合わない事が増えた為、午前・午後でトイレ誘導を今日より行う事とする」といったように、簡潔に変わった内容について記載する事が重要です。

「最近トイレで失敗が多く、様子を見ていたのですがなかなか改善しないので、職員同士で意見交換をして、新しい対応方法にしてみたのですがそれもなかなかうまくいかず～」
このような文章はまだ変更点にすらたどり着いていませんし、余分な情報が入っているので職員が理解するまで時間がかかってしまいます。

誰が・いつ・変更理由・変更内容をなるべく短い文章でまとめる事を心がけましょう。

また、家族からの相談やクレーム、利用者に起きてしまった事故については、どうしても内容が長くなってしまうケースもあります。
そういった時にも、記録しなければならない決定事項や、状態・今後の対応方法のみを記載するようにして下さい。

そして詳細については、事故報告書・クレーム対応報告書等の別紙の資料を作成しておき、そちらにしっかり背景から結果までを記載し、職員に確認してもらうようにしましょう。

難しい専門用語はなるべく書かない方が良いでしょう。
まだ経験が浅い職員等には、なかなか理解できないかもしれません。

また、その施設でよく使われる略語等も、転職してきた職員にはわからない内容があります。
特に看護師の人は、以前勤めていた病院なんかで使用している看護師特有の専門用語などもありますので注意しましょう。

介護も看護も関係なく、「誰もがその内容を読めば理解出来る言葉で記録する事」が、周知する為の必要な事になります。

当たり前の事ですが、誰が見ても読める字で書くようにして下さい。
時間がないから急いで書いた文字程、読みづらいものはありません。職員が記録した内容を、他の職員が読めなければ全く周知にはなりません。

また、平仮名ばかりでも理解しづらい事がありますので、記録をする場所には辞書を置いておくと、職員が記録しやすいでしょう。

「伝えたい内容をなるべく簡潔に記録しておく」事が、一番のポイントになります。
何十人、何百人と利用している施設は、特に簡潔さが大事になってくるのです。

職員も引継ぎで変更内容を確認する時に、何十項目と変更点があれば、それを目で追い頭に入れるのは簡単な事ではありません。
より分かりやすい内容を短い文章で伝える事を心がけ、記録をつけるようにして下さい。